Aanmeldformulier cursus Op Koers voor jongeren die zijn behandeld voor kanker

Voornaam*
Achternaam*
Ik ben een*
Geboortedatum* 
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*

Tijdens de cursus krijg je enkele e-mails en SMS berichten. Daarom willen wij je mobiele nummer en je e-mailadressen weten. Zonder mobiel kun je trouwens wel meedoen aan de cursus.

Mobiel*
E-mail*
LET OP: Heb je een hotmailadres? Dan kan het zjin dat onze mails in jouw spambox terecht komen. Let dan dus goed op je spambox!

Niveau van onderwijs*

De cursus Op Koers Online is alleen voor jongeren die een vorm van kanker hebben gehad. Daarom stellen we je nu een paar vragen over je ziekte.

Welke vorm van kanker heb je gehad?*

Hoe oud was je toen je kanker kreeg?* 

Wanneer was je klaar met de behandeling voor je ziekte? 
Schrijf het zo precies mogelijk op, bijv. 'februari 2009' of 'zomer 2008'.

Gewenste startdatum*

Verder