Aanmeldformulier Op Koers Online voor jongeren met een chronische aandoening

Voornaam*
Achternaam*
Ik ben een*
Geboortedatum* 
Straatnaam*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoon*

Tijdens de cursus krijg je enkele e-mails en SMS berichten. Daarom willen wij je mobiele nummer en je e-mailadressen weten. Zonder mobiel kun je trouwens wel meedoen aan de cursus.

Mobiel*
E-mail*
LET OP: Heb je een hotmailadres? Dan kan het zjin dat onze mails in jouw spambox terecht komen. Let dan dus goed op je spambox!

Niveau van onderwijs*

De cursus Op Koers Online is alleen voor jongeren die een chronische ziekte hebben. Daarom stellen we je nu een paar vragen over je ziekte.

Welke chronische ziekte heb je?*

Hoe oud was je toen je deze ziekte kreeg?* 

Waar bestaat jouw medische behandeling uit?* 
(Schrijf het zo precies mogelijk op)

Gewenste startdatum*

Verder